W Szczecinie odbyła się jedna z najważniejszych w Polsce konferencji dla dietetyków, organizowana przez Zakład Żywienia Człowieka i Metaboliki Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego. W każdej edycji sięga ona po ważne i poważne tematy: w 2018 roku była to depresja, w 2019 roku – nowotwory. Rak jest co drugą przyczyną zgonu w Polsce, co roku nowotwory złośliwe zabijają 100 tysięcy osób, a liczby te sprawiają, że pniemy się na sam szczyt niechlubnych statystyk w Europie. Co zawodzi? Profilaktyka, terapia, a może opieka w trakcie wychodzenia z choroby?
Niezależnie od odpowiedzi, trzeba wiedzieć, że na każdym z tych etapów pojawia się dieta. Jedne składniki zadziałają zapobiegawczo, drugie będą odpowiednie dla wyniszczonego chemioterapią czy radioterapią organizmu, a jeszcze inne „nakarmią” ranę powstałą w wyniku operacji (chirurg, prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz obliczył, że rana zjada około 19 200 kcal w trakcie całego procesu gojenia!). Odpowiednie bloki tematyczne na konferencji odpowiadały więc kolejnym odcinkom w walce z nowotworami.
Profilaktyka
– Współczesna produkcja żywności – produkujemy dużo, ale czy dobrze?
Czy przetworzona żywność powoduje raka? – zastanawiała się dr inż. Arleta Drozd. Jak potwierdziły badania przeprowadzone w latach 2009-2017 na 104 980 osobach przez T. Fioleta i wsp., niestety istnieje zależność. I to w prostej linii: 10% wzrost spożycia przetworzonej żywności przekłada się na 10% wzrost ryzyka rozwoju raka, szczególnie raka piersi, prostaty i jelita grubego. Doktor Drozd wyjaśniła, że ma to powiązanie z mikrobiotą jelitową. Niektóre dodatki do żywności powodują zaburzenia w jej obrębie, doprowadzając do przewlekłego stanu zapalnego, a w efekcie przyczyniając się do powstawania nowotworu.
Czego więc powinniśmy unikać?
- Emulgatorów (karboksymetyloceluloza, polisorbat-80), bo emulgują warstwę mucynową na powierzchni jelita, ułatwiając tym samym bakteriom patogennym dojście do nabłonka jelitowego.
- Konserwantów (benzoensan sodu E211, sorbinian potasu E202, azotan sodu E250), gdyż doprowadzają do dysbiozy, powodując nadmierny rozrost bakterii typu Verrucomicrobia i Proteobacteria.
- Sacharyny – substancji słodzącej o szczególnie niekorzystnym wpływie na mikrobiotę, która w badaniach wykazała działanie kancerogenne.
- Żywności pakowanej w plastik, szczególnie ze względu na możliwość ekspozycji produktów na szkodliwe związki chemiczne: bisfenol A (BPA), bisfenol S (BPS) i bisfenol F (BPF). Nawet niskie dawki BPA wpływają niekorzystnie na jelitowy układ nerwowy.
- Dwutlenku tytanu (E171) – nanocząsteczki, która oskarżana jest m.in. o przenikanie przez komórki jelit i zmniejszanie warstwy mucynowej, zaburzanie pracy układu odpornościowego oraz wywoływanie przednowotworowych zmian w jelicie.
Spis winnych jest długi i można podejrzewać, że z czasem będą dopisywane do niego kolejne składniki.
Terapia
– Znaczenie mikrobioty u pacjentów onkologicznych
Jak ważna jest prawidłowa mikrobiota, również po diagnozie, potwierdził dr hab. n. med. Wojciech Marlicz. Szczególnie w kontekście stosowanych w trakcie terapii leków. Wiele leków oddziałuje na bakterie jelitowe, zmieniając ich skład: zwiększając obecność gatunków patogennych, a zmniejszając liczbę szczepów działających ochronnie. Są to nie tylko antybiotyki, ale także powszechnie dostępne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) jak aspiryna, stosowane ochronnie na śluzówkę żołądka inhibitory pompy protonowej (IPP), niektóre leki antydepresyjne, metformina zalecana w cukrzycy typu 2, cytostatyki oraz suplementy żelaza. Niekorzystne oddziaływanie leków na mikrobiotę jelitową jest nadal przedmiotem badań, więc lista na pewno nie jest zamknięta.
Trzeba też powiedzieć o zjawisku odwrotnym, a potęgowanym przez dysbiozę. To od występowania niektórych bakterii zależy skuteczność i biodostępność leków, także tych stosowanych w leczeniu nowotworów. I tak wprowadzane przy czerniaku złośliwym przeciwciała blokujące białko CTLA-4 wymagają obecności bakterii z rodzaju Bacteroides w jelitach. Wykorzystywane w chemioterapii cyklosfamid, oxiplatyna czy przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko białkom PD-1/PD-L1 działają cytotoksycznie na komórki nowotworowe w towarzystwie bakterii Gram-dodatnich z rodzaju Bifidobacterium. Prawidłowa mikrobiota (eubioza) przekłada się również na potencjał przeciwciał monoklonalnych p/c Il-10 i syntetycznych oligonukleotydów CpG w terapiach eksperymentalnych.
W terapii onkologicznej lekarze powinni uwzględnić wpływ stosowanych przez pacjenta leków na mikrobiotę przewodu pokarmowego, aby zminimalizować ryzyko działań niepożądanych. Czy należy zalecić probiotyki pacjentowi onkologicznemu? Wiadomo, że bakterie probiotyczne mogą łagodzić dolegliwości żołądkowo-jelitowe, a także niwelować skutki dysbiozy, co może przełożyć się na właściwe metabolizowanie leków. Nie wszystkie szczepy będą jednak właściwe.
Sporo badań przeszedł Lactobacillus plantarum 299v. Zadziałał ochronnie np. przy podawaniu metotreksatu – leku cytostatycznego spowalniającego namnażanie się szybko dzielących się komórek nowotworowych. Probiotyk m.in. zniwelował uszkodzenia nabłonka jelitowego i ograniczył przenikanie przez niego endotoksyn. Podobne obserwacje poczyniono przy podawaniu LP299v chorym w trakcie radioterapii oraz jako dodatek do 5-fluorouracylu stosowanego m.in. u pacjentów z rakiem piersi, jelita grubego, odbytnicy, żołądka lub trzustki. Decyzja należy jednak zawsze do lekarza prowadzącego terapię.
– Czy można stosować probiotyki u pacjentów onkologicznych?
Temat probiotyków w terapii onkologicznej rozwinął dr n. med. Igor Łoniewski. Potwierdził, że bezsprzecznie mikrobiotę jelitową należy uwzględnić w farmakoterapii, gdyż jako pierwsza ma styczność z lekiem. Badacze nie umieją jeszcze wyjaśnić interakcji pomiędzy rakiem a mikrobiotą, choć wiadomo, że istnieje. Mianowicie sprawdzono, że jeżeli w guzie znajduje się dużo gatunków bakterii, to szansa na przeżycie pacjenta z rakiem trzustki rośnie.
W oparciu o aktualne dowody naukowe, zaleca się stosowanie probiotyków z trzech powodów:
- profilaktyka zakażeń okołooperacyjnych – jak potwierdza metaanaliza przeprowadzona przez zespół Skoniecznej-Żydeckiej i wsp. z 2018 roku probiotyki zwiększają liczbę bakterii z rodzaju Bifidobacterium i Lactobacillus, zapobiegają powikłaniom pooperacyjnym, redukują stan zapalny w organizmie, podnoszą poziom krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, a także skracają czas przyjmowania antybiotyków, gorączki pooperacyjnej i pobytu w szpitalu u pacjentów po różnych zabiegach chirurgicznych;
- redukcja objawów depresji, lęku i stresu. Czynniki stresogenne niewątpliwie na co dzień towarzyszą pacjentom chorym na raka. Szczepy o potwierdzonym działaniu w tym zakresie to m.in. Lactobacillus helveticus Rosell®-52 oraz Bifidobacterium longum Rosell®-175.
- zmniejszanie objawów żołądkowo-jelitowych wywołanych radio- i chemioterapią. W metaanalizie Wanga i wsp. (2016) potwierdzono, że probiotyki mogą zapobiegać biegunce po chemioterapii, nie powodując przy tym działań niepożądanych.
Co ważne, probiotyki rekomendowane pacjentom onkologicznym muszą charakteryzować się najwyższą jakością i bezpieczeństwem. Ważne więc, aby były to produkty, które mają pozytywną opinię np. Narodowego Instytutu Leków. Za nimi muszą stać badania naukowe potwierdzające ich skuteczność, kontrole potwierdzające czystość mikrobiologiczną i zadeklarowaną liczbę bakterii probiotycznych, a także najwyższy standard wytwarzania, najlepiej w zakładach spełniających normy farmaceutyczne (tj. wymogi GMP).
– Żywienie pacjenta w okresie prekacheksji i pacjenta wyniszczonego
Niemal u 80% chorych onkologicznie problemem jest niedożywienie. Szczególnie cierpią pacjenci chorzy na nowotwory trzustki, przełyku, głowy i szyi, płuc oraz jelita grubego. Do zaburzeń odżywiania przyczyniają się występujące po chemioterapii dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, zaburzenia smaku i powonienia, a także zmęczenie i depresja. Jeśli pacjenta się nie „dożywi”, nie przetrwa on trudów leczenia. Aż 10-20% pacjentów z zaawansowanym nowotworem umiera z powodu kacheksji, a nie powikłań. Stąd wiele tematów podczas konferencji zostało poświęconych różnym drogom odżywiania pacjenta: dożylnego, enteralnego i pozajelitowego.
Dr n. med. Aleksandra Kupała odpowiedziała, jak wygląda „procedura” odżywiania pacjenta. Postępowanie zaczyna się od uzupełnienia mikroskładników i małej ilości wody (najwyżej 1100 ml dziennie). Trzeba bowiem pamiętać, że organizm chorego nie jest w stanie przyjąć zbyt wielu składników po okresie głodu. Mogłoby to doprowadzić do zespołu szoku pokarmowego (refeeding syndrome), który wiąże się z większą śmiertelnością. Koniecznością jest też odbudowanie kosmków jelitowych, które właściwie zanikają w wyniku niedożywienia. Niezbędna jest wtedy dieta peptydowa, z włączeniem maślanu sodu i probiotyków w suplementacji. Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN) zaleca pacjentom wyniszczonym gatunki Lactobacillus plantarum.
Remisja
Powrót do zdrowia to często pomijany temat w literaturze naukowej, a przecież pacjent powinien być objęty opieką nie tylko w trakcie terapii, ale również po jej zakończeniu. I powinna to być opieka wielospecjalistyczna, nie tylko onkologa, ale również:
- dietetyka, który opracuje jadłospis uwzględniający schorzenia powstałe w wyniku leczenia onkologicznego: cukrzycę, niewydolność nerek lub wątroby, dysfagię (zaburzone połykanie), zespół złego wchłaniania, niedożywienie czy zaburzenia odczuwania smaku. Czasami pacjenci pozostają na żywieniu dojelitowym lub pozajelitowym, co także należy wziąć pod uwagę. (Jak żywić pacjenta w okresie remisji? – mgr Joanna Drygiel)
- chirurga plastycznego – jeśli są ku temu wskazania. Chirurg może pomóc pacjentowi naprawić szkody wyrządzone leczeniem: zrekonstruować pierś po mastektomii, usunąć blizny pooperacyjne, poprawić stan skóry. Niewątpliwie przekłada się to na samopoczucie i jakość życia pacjenta. (Co chirurg plastyczny może zaoferować pacjentowi onkologicznemu? – dr n. med. Artur Śliwiński)
- seksuologa. To często temat tabu, a przecież seks jest integralną częścią życia. Niestety statystyki pokazują, że chorzy często z tej części rezygnują, nie tylko ze względu na fizyczne urazy w obrębie narządów intymnych (nowotwór pochwy bądź sromu sprawia, że 100% pacjentów nie wraca już do życia seksualnego), ale także z powodu dyskomfortu psychicznego. Seksuolog może rozwiać obawy i zalecić odpowiednie leki, protezy, ćwiczenia, a także dogodne w danej sytuacji pozycje. (Porozmawiajmy o seksie po… chorobie nowotworowej – prof. dr hab. n. med. Krzysztof Nowosielski)
Trudno wyczerpać w jeden dzień temat tak obszerny jak nowotwory. Jesteśmy jednak przekonani, że organizatorom szczecińskiej konferencji udało się puścić w obieg wiedzę, która do tej pory nie była przekazywana szerszemu gronu. Tak często pojawiał się przecież problem z rozróżnieniem żywienia profilaktycznego z żywieniem w trakcie leczenia, które naprawdę powinno wyglądać inaczej. Tak wiele mitów krążyło na temat pewnych artykułów spożywczych: ich działania kancerogennego bądź przeciwnie – antynowotworowego. Konferencja PUM-u rozwiała te wątpliwości. Dziękujemy więc za wartościowe spotkanie i już szykujemy się na przyszłoroczne, gdzie na podium wejdzie oś jelito-wątroba-mózg.